توجه: چند مطلب آینده در مورد مفهوم «پایایی» یا reliability است. این مطلب مورد علاقه کسانی است که در زمینه پژوهش های مرتبط به آموزش و نظرسنجی فعالیت میکنند و یا دستی در ساختن ابزارهای تشخیص و سنجش دارند. اگر به این موضوعات علاقه ای ندارید احتمالن حوصله تان سر میرود!

اگر این مقالات رو مفید یافتید و احیانن خواستید در مقاله ای جایی از محتواش استفاده بکنید لطفن لطفن به این وبلاگ رفرنس بدید. در غیر این صورت دزدی علمی محسوب میشود!

***

قسمت اول را اینجا و قسمت دوم را اینجا بخوانید.

***

پایایی و سوء برداشت از مفهوم آن:

هرچند مفهوم پایایی نزدیک هفتاد سال است که به اشکال مختلف در پژوهشهای بهداشتی، آموزشی و پیمایشی به کار رفته، در موارد متعددی در معانی‌ غیردقیق و نامشخص استفاده شده است. در ادامه سعی می‌کنم به چند سوء برداشت مهم در این زمینه که گریبانگیر پژوهشهای بهداشتی است نگاهی دوباره بیاندازم.

سوءبرداشت اول: پایایی صفت مشخصه یک ابزار یا سنجه است.

تصور رایج این است که روایی و پایایی صفات مشخصه و ثابت ابزارها هستند.  چه بسیار مواردی که پژوهشگران ابزاری با پایایی بالا می‌یابند و چشم‌بسته در مطالعه خود به‌کار میگیرند، در حالیکه نه روایی و نه پایایی در عمل ثوابتی غیر قابل تغییر نیستند، بلکه نتیجه تعامل ابزار با جامعه‌ای هستند که ابزار مورد مطالعه در آن به‌کار گرفته شده است. نگاهی مجدد به فرمول ICC نشان میدهد که یک جزء غیرقابل حذف فرمول، واریانس واقعی میان افراد در جامعه است که مفهومی مستقل از خود ابزار مورد مطالعه است. در شرایط مشابه، هرچه این واریانس تفاوتهای بین فردی افزایش یابد پایایی نمرات ابزار هم افزایش می‌یابد. به این مثال ساده توجه کنید: شما می‌توانید برای یک ترازوی حمام که به طور متوسط ۲۰۰ گرم خطای نمایش دارد پایایی حساب کنید. کافی است که خودتان و چند نفر از افراد خانواده به طور مکرر بر روی آن بایستید و نتایج را ثبت کنید. اما بیان اینکه پایایی حاصل از روش بالا صفت ترازوی فوق‌الذکر است بی‌معنی است! چراکه هرچند ممکن است ترازوی مذکور برای سنجش وزن افراد بالغ پایایی بالایی داشته باشد اما اگر همان ترازو را برای سنجش وزن نوزاد به‌کار ببرید شرایط کاملا متفاوت خواهد شد. ۲۰۰ گرم خطای قابل چشم‌پوشی ترازو در این حال خطایی فاحش و غیرقابل اغماض خواهد بود و در نتیجه پایایی نتایج وزن‌کشی دیگر بالا نخواهد بود. در نتیجه بین دو جمله «پایایی ترازوی حمام مقدار x است» و «پایایی نتایج وزن‌کشی با ترازوی حمام در بزرگسالان مقدار x است» جمله دوم معنادارتر وقابل قبول‌تر است. لذا تاکید مجدد ضروری است که مفهومی به نام پایایی ابزار یا تست وجود ندارد، بلکه آنچه محاسبه می‌شود پایایی نتایج به ‌کارگیری ابزار در جامعه مشخص است (۵).

سوءبرداشت دوم: پایایی (reliability) و توافق (agreement) هم‌معنی هستند.

تعریفی که در ابتدای مقاله از پایایی ارائه شد، یعنی احتمال دستیابی به نتایج مشابه در صورت بکار‌گیری ابزار در شرایط مشابه، مفهوم پایایی را با توافق هم‌معنی در نظر می‌گیرد. اما دو مفهوم پایایی و توافق اگرچه در بسیاری از موارد همپوشانی و نزدیکی دارند، لزوما مفاهیمی مشابه نیستند.  شاید این سوءبرداشت نتیجه نگاه تجربه-محور به مفهوم پایایی باشد، که ابزاری پایایی بالا دارد که در دفعات تکرار سنجش، و یا به‌کارگیری توسط افراد مختلف نتایجی مشابه ارائه دهد. برای مثال: فرض کنید در سناریوی OSCE که بالاتر مطرح شد، سه مشاهده‌گر در کمال خوشبینی به این نتیجه برسند که همه دانشجویان بسیار خوب از مهارت شرح‌حال‌گیری استفاده می‌کنند و به همه نمره کامل بدهند. در این حالت توافق طبیعتا ۱۰۰٪ است، اما در کمال تعجب نگاه مجدد به فرمول ICC نشان می‌دهد که صورت کسر یا  subjects.σ² مساوی صفر و در نتیجه عدد پایایی نیز صفر خواهد شد! در نتیجه میتوان حالتی را تصور کرد که در عین توافق ۱۰۰٪ پایایی نتایج ابزار در جامعه مورد بررسی صفر باشد. هرچند درک این مفهوم از نگاه تجربه-محور بسیار سخت است، ولی با رویکرد همبستگی-محور به مفهوم تفاوتهای فردی سازگار است. پایایی درصدی از تغییرات مشاهده شده در جامعه است که از تفاوتهای واقعی (true scores) منشاء می‌گیرد. وقتی در جامعه تغییری مشاهده نشود طبیعتا پایایی هم صفر خواهد شد. تاکید مجدد این تعریف بر مقوله تفاوتهای بین فردی در سنجش پایایی است. همانطور که تاکنون دیدید، پایایی مفاهیم همخوانی و توافق را دربرمی‌گیرد، ولی لزوما محدود و هم‌معنی با این مفاهیم نیست.

سوء برداشت سوم: ابزار مورد مطالعه روایی بالا(validity) و در عین حال پایایی پایینی دارد.

از نظر بسیاری از پژوهشگران دو مفهوم روایی و پایایی دو صفت مستقل و نامرتبط تستها هستند. جداگانه محاسبه شده و جداگانه گزارش می‌شوند.  لزوما اینگونه نیست! بیایید به مفهوم روایی هم با رویکرد جدید و با استفاده از تحلیل واریانسها نگاهی دوباره کنیم: دیدیم که برای محاسبه روایی، واریانس مشاهده شده در جامعه را به دو بخش اصلی واریانس تفاوتهای واقعی بین فردی subjects.σ² و واریانس تفاوتهای تصادفی error.σ² تقسیم می‌کنیم. در این نگاه به مفهوم واریانس فرض بر آن است که ابزار مورد مطالعه به درستی مفهوم موردنظر را می‌سنجد؛ مثلا سنجه‌ای که مشاهده‌گران برای نمره‌دهی به مهارت شرح‌حال‌گیری دانشجویان استفاده می‌کنند، تنها سازه انتزاعی (construct) مهارت شرح‌حال‌گیری را می سنجد.  این پیش‌فرض همیشه درست نیست. ابزار فوق‌الذکر ممکن است علاوه بر مهارت شرح‌حال‌گیری مهارت برقراری ارتباط (communication skill) را نیز بسنجد، و دانشجویی ممکن است صرفا به علت مهارت خود در برقراری ارتباط با بیمار، و نه مهارت در اخذ شرح حال بالینی، نمره بالایی بگیرد. مفهوم روایی در واقع آن واریانس تفاوتهای واقعی بین فردی یا subjects.σ² را کالبد شکافی کرده و آن را به دو بخش واریانس مرتبط با مفهوم مورد نظر (construct of interest/CI) و واریانس مرتبط با سوگیری ابزار (systematic error/SE) تقسیم میکند. در واقع آنچه که ما در سنجش پایایی واریانس واقعی می‌پنداشتیم حاصل جمع این دو واریانس است.در نتیجه فرمول پایایی را با نگاهی به مفهوم روایی بازنویسی می‌کنیم:

فرمول شماره ۴:

Reliability=

 نتیجه آن که روایی درصدی از تفاوتهای کلی مشاهده‌شده در جامعه است که تنها به مفهوم انتزاعی مورد نظر ما مرتبط است، نه خطای تصادفی و سوگیری ابزار. در نتیجه فرمول شماتیک روایی اینگونه خواهد بود (۳):

فرمول شماره ۵:

Validity=

همانطور که در مقایسه دو فرمول شماره ۴ و ۵  می‌بینید از لحاظ تئوریک مفهوم روایی همیشه کوچکتر یا مساوی مفهوم پایایی است، و در واقع پایایی حد فوقانی روایی را مشخص می‌کند.

سوء برداشت چهارم: برای تعیین پایایی یک ابزار سنجش کیفیت ارائه خدمات درمانی، کافی است تعدادی بیمار مراجعه کننده به یک کلینیک پرسشنامه مذکور را در فاصله زمانی مشخص دو بار پر کنند.

در تعریف پایایی بارها بر اهمیت تفاوتها و واریانس بین فردی تاکید کردیم. در مثال بالا با ابزار کیفیت‌سنجی مواجه هستیم. اگر هدف این ابزار افتراق دادن میان مرکز ارائه دهنده خدمات خوب و بد باشد، واریانس بین فردی برخلاف آنچه در ابتدا به نظر می‌رسد تفاوت واقعی نمره کیفیت در بیماران مختلف نیست. بلکه تفاوت واقعی کیفیت خدمات در مراکز مختلف است. بیماران در این مثال همان نقشی را بر عهده دارند که مشاهده‌گران در مثال اول داشتند. برای سنجش پایایی نمرات ابزار کیفیت‌سنجی حتما به بیش از یک مرکزدرمانی نیاز داریم، ولی آنچه از مطالعه فوق‌الذکر به دست می‌آید پایایی نمرات ابزاری است که برای افتراق دادن بین بیماران راضی و ناراضی از کیفیت خدمات طراحی شده باشد. باز هم تاکید بر اهمیت واریانس بین‌فردی است، و مفهومی که ما از عبارت «بین فردی» انتظار داریم بر اساس هدف مطالعه و طراحی ابزار تعیین می‌شود.

ادامه در مطلب بعدی…

توجه: چند مطلب آینده در مورد مفهوم «پایایی» یا reliability است. این مطلب مورد علاقه کسانی است که در زمینه پژوهش های مرتبط به آموزش و نظرسنجی فعالیت میکنند و یا دستی در ساختن ابزارهای تشخیص و سنجش دارند. اگر به این موضوعات علاقه ای ندارید احتمالن حوصله تان سر میرود!

اگر این مقالات رو مفید یافتید و احیانن خواستید در مقاله ای جایی از محتواش استفاده بکنید لطفن لطفن به این وبلاگ رفرنس بدید. در غیر این صورت دزدی علمی محسوب میشود!

***

قسمت اول را اینجا بخوانید.

پایایی(reliability)، قسمت دوم: نگاهی دوباره به مفهومی قدیمی

نگاه همبستگی-محور به مفهوم پایایی (Reliability):

مفهوم پایایی (reliability) از عرصه پژوهش همبستگی-محور برخاسته است؛  عرصه‌ای که به جای گشتن به دنبال اثر اصلی مداخلات به سنجش روابط و همبستگی‌ها (منظور از همبستگی در این بحث مفهومی گسترده است که آنالیزهای آماری همبستگی تنها بخشی از آن است) و تفاوتهای بین فردی می‌پردازد. در این نگاه نتایج حاصل از به‌کارگیری مکرر یک تست یا ابزار سنجش بر روی یک جامعه، در تک‌تک افراد جامعه با هم تفاوت‌هایی دارند. این تفاوتها (یا واریاسیون بین فردی) از دو منبع منشاء می‌گیرند: خطای تصادفی و تفاوتهای واقعی بین فردی (true scores). فرض کنید سه مشاهده‌گر مختلف در یک امتحان OSCE مهارت شرح‌حال گیری ۵ دانشجوی پزشکی را اندازه می‌گیرند. نتایج در جدول شماره ۱ ارائه شده‌اند.

جدول ۱: نمرات مهارت شرح‌حال‌گیری که توسط ۳ مشاهده‌گر به ۵ دانشجو در یک امتحان OSCE داده شده است. (مقیاس نمره بین ۰ تا ۱۰)

این ۵ دانشجو از لحاظ مهارت شرح‌حال گیری تفاوتهایی با هم دارند، و نمره واقعی آنها لزوما یکسان نیست. اما نکته اینجاست که کسی به این نمره واقعی (true score) واقف نیست. همه آنچه که در دستان ماست ۳ سری نمره توسط سه مشاهده‌گر مستقل است که قرار است ما را به آن تفاوت واقعی بین فردی رهنمون شوند. می‌بینید که این سه مشاهده‌گر هم لزوما در مورد هر دانشجو با هم هم‌عقیده نیستند و نمراتشان تفاوتهایی با هم دارد. سه منشاء برای تفاوتهای بین این ۱۵ خانه جدول ۱ (که ما آن را واریانس کل یا  ² total.σ می‌نامیم) وجود دارد: تفاوتهای واقعی بین مهارت دانشجوها (که ما آن را واریانس بین فردی یا subjects.σ² مینامیم)، تفاوتهای تصادفی (که ما آن را واریانس خطا error.σ² می‌نامیم)، و تفاوت واقعی بین مشاهده‌گرها (که ما آن را واریانس بین‌مشاهده‌گران observers.σ² می‌نامیم). به سخن دیگر:

فرمول شماره۱:

error.σ²+observers.σ²+subjects.σ²=total.σ²

وقتی می‌توانیم بگوییم که پایایی ابزار فوق الذکر بالاست که قسمت عمده واریانس کل ناشی از واریانس بین‌فردی باشد و سهم تفاوتهای تصادفی  و تفاوت مشاهده‌گران حداقل باشد. از این فرض می‌توان فرمول مناسب برای پایایی را نتیجه گرفت. پایایی نتایج یک ابزار، کسری است که سهم تفاوتهای واقعی بین فردی را از کل تفاوتهای مشاهده‌شده نشان می‌دهد (۳). یا:

فرمول شماره ۲

Reliability=

این فرمول کلی محاسبه پایایی است که توسط رونالد فیشر در سال ۱۹۲۵ ابداع شد، و وی آن را برای افتراق از ضریب همبستگی پیرسون (که به بررسی رابطه دو متغیر متفاوت میپ‍رداخت) ضریب همبستگی درون گروهی یا (Intraclass Correlation Coefficient (ICC نامید (۴). در محاسبه پایایی، واریانس اصلی تفاوتهای بین فردی است، یعنی همان هدفی که از ابتدا ابزار را برای دست‌یابی به آن به کار گرفته‌ایم، مثلا افتراق دانشجوی خوب از بد از لحاظ مهارت شرح‌حال‌گیری. وجود یا عدم وجود واریانس بین مشاهده‌گران در مخرج کسر به نوع نگاه ما به مشاهده‌گران این مطالعه بستگی دارد. همانطور که در جدول ۱ دیده می‌شود مشاهده‌گر سوم در مجموع نسبت به مشاهده‌گر اول دست و دلبازتر است، اما اگر بخواهیم دانشجویان را به ترتیب نمره مرتب کنیم نتیجه برای هر دو مشاهده‌گر یکسان است. این بدان معناست که اگر هدف این مطالعه رتبه‌بندی دانشجویان از لحاظ مهارت شرح‌حال‌گیری باشد و نمره خام هر دانشجو اهمیتی نداشته باشد، آنچه مهم است همخوانی (consistency) بین مشاهده گران است و نه توافق (agreement) میانشان. برای بررسی همخوانی، جهت محاسبه پایایی بین مشاهده‌گران می‌توان واریانس بین‌مشاهده‌گران (observers.σ²) را از مخرج کسر حذف نمود، و تفاوت بین نمرات را تنها به دو عامل تفاوتهای واقعی و خطای تصادفی نسبت داد. فرمول ICC برای همخوانی بین مشاهده‌گران به این صورت درمی‌آید:

فرمول شماره ۳:

Reliability=

جالب اینجاست که این فرمول همچنان پایایی بین‌مشاهده‌گران را می‌سنجد، هرچند که هیچ جزئی از واریانس مستقیما به تفاوتهای مشاهده‌گران نمی‌پردازد. نگاه مجدد به فرمول شماره ۳ نشان می‌دهد که اگرچه ما در این مثال به دنبال پایایی بین‌مشاهده‌گران یا inter-observer reliability هستیم، برخلاف آنچه که ممکن است در نگاه اول به نظر برسد تفاوت و رابطه بین مشاهده‌گران در محاسبه پایایی نقش مستقیمی ندارد.

تفاوت دو فرمول شماره ۲ و ۳ را می‌توان از نگاه دیگری نیز تفسیر کرد.  فرمول پایایی برای همخوانی (شماره ۳) زمانی به کار می‌رود که برای پژوهشگر تنها سه مشاهده‌گر حاضر و میزان پایایی میان آنها اهمیت دارد. پژوهشگر از ویژگیهای تک‌تک آنها مطلع است و مثلا میداند که شماره ۱ سخت‌گیر تر و شماره ۳ دست‌ودل‌بازتر است. اما فرمول شماره ۲ (پایایی برای توافق) زمانی استفاده می‌شود که از نظر پژوهشگر ۳ مشاهده‌گر حاضر تنها نمونه‌ای (تصادفی) از جامعه مشاهده‌گران هستند و وی قصد دارد نتایج پایایی نمرات را به جامعه‌ای بزرگتر تعمیم دهد. در این حالت قضاوت در مورد سخت‌گیری و دست و دل‌بازی این سه مشاهده گر لزوما به جامعه بزرگتر قابل تعمیم نیست، و فی نفسه اهمیتی ندارد. در نتیجه برای پژوهشگر توافق (agreement) و نه همخوانی (consistency) میان نمرات اهمیت می‌یابد.

ادامه در مطلب بعد….

چند پست آینده رو اختصاص میدم به سری مقالات آموزشی که در مورد مفاهیم «روایی» و «پایایی» نوشتم. راستش از ابتدا هم چندان برنامه و موتیویشنی برای چاپشون در مجلات فارسی نداشتم، اما وبلاگ رو در هر حال مدیای چندان معتبری برای این جور مسايل نمیدونستم. در نتیجه مقالات رو برای سردبیر Iranian Journal of Medical Education فرستادم. در کمال تعجب هیچگونه جوابی دریافت نکردم. حالا این میتونه به این دلیل باشه که اصولن سردبیر محترم ای میل خودش رو چک نمیکنه، یا اون منشی که براش چک میکنه علاقه ای به مقاله نداشته، مجله شورای سردبیری نداره، و یا هر علت غیرحرفه ای دیگری! تنها نتیجه ش این شده که به اسپم لیست این ژورنال محترم اضافه شدم و برام هر ماه فهرست مطالب مجله ای میل میشه و هیچ آپشنی هم برای آنسابسکرایب وجود نداره!!

***

توجه: چند مطلب آینده در مورد مفهوم «پایایی» یا reliability است. این مطلب مورد علاقه کسانی است که در زمینه پژوهش های مرتبط به آموزش و نظرسنجی فعالیت میکنند و یا دستی در ساختن ابزارهای تشخیص و سنجش دارند. اگر به این موضوعات علاقه ای ندارید احتمالن حوصله تان سر میرود!

اگر این مقالات رو مفید یافتید و احیانن خواستید در مقاله ای جایی از محتواش استفاده بکنید لطفن لطفن به این وبلاگ رفرنس بدید. در غیر این صورت دزدی علمی محسوب میشود!

***

پایایی(reliability)، قسمت اول: نگاهی دوباره به مفهومی قدیمی 

آنچه که از پایایی می‌دانید:

مفاهیم پایایی (reliability) و روایی (validity) مفاهیمی آشنا هستند. بسیاری از ما تجربه تعیین این شاخصها برای ابزاری جدید را داشته‌ایم، و بسیاری دیگر متون علوم پزشکی را برای یافتن ابزاری با روایی و پایایی بالا جستجو کرده‌ایم. اما توافق جامعی بر سر تعریف این شاخصها و چگونگی سنجش آنها وجود ندارد. شاید از نظر بسیاری پیچیدگی مفهوم پایایی از روایی کمتر بوده و روشهای آماری آشناتری برای سنجش آن وجود داشته باشد. پایایی یک ابزار یا تست، معمولا به صورت احتمال دستیابی به نتایج مشابه در صورت بکار‌گیری ابزار در شرایط مشابه تعریف می‌شود. این شرایط مشابه می‌توانند به‌کارگیری ابزار توسط مشاهده‌گران مختلف (inter-observer reliability)، تکرار به‌کارگیری ابزار در فاصله زمانی مشخص توسط یک مشاهده‌گر (intra-observer reliability)، و یا حالتهای دیگر باشد. برای سنجش آماری این تشابه نتایج معمولا از آماره‌های مختلف و متنوعی مانند کاپا (Kappa)، آلفای کرونباخ (Cronbach’s alpha) و ضریب همبستگی پیرسون (Pearson’s correlation coefficient) استفاده می‌شود. با این حال، تعاریف و روش‌های  فوق‌الذکر با وجود کثرت استفاده و عمر طولانی خود همه ابعاد مفهوم پایایی را دربر‌نمی‌گیرند. در این مقاله قصد دارم به مفهوم پایایی و شایع‌ترین سوءبرداشت‌ها از آن نگاهی دقیق تر بیاندازم، اما از آنجا که بسیاری از این سوء برداشت‌ها ریشه‌ای عمیقتر از صرفا برداشت غلط از مفهوم پایایی دارد و از نوع نگاه به پژوهش سرچشمه می‌گیرد، در ابتدا به معرفی دو نگاه متفاوت به پژوهش و تبعات آنها می‌پردازم.

دو نگاه به مقوله پژوهش:

سالهاست که به عنوان پژوهشگران حوزه سلامت، مطالعات تجربی و کارآزمایی های بالینی را می‌شناسیم؛ مطالعاتی که به دنبال یافتن اثر یک مداخله درمانی در جامعه مشخصی از بیماران مشابه هستند. اهمیت مطالعات تجربی در پژوهشهای بهداشتی به حدی است که در طول سالیان اخیر به لقب سطح یک شواهد و استاندارد طلایی پژوهشهای بهداشتی مفتخر شده‌اند (۱). در یک پژوهش تجربی ایده‌آل، پژوهشگر اثر یک مداخله مشخص و ثابت را در گروهی یکسان از افراد کاملا مشابه (که از غربال معیارهای ورود و خروجی سختگیرانه گذشته‌اند) می‌سنجد. در این میان، هر گونه تفاوت بین فردی‌ یا نتیجه مداخله‌ است و یا حاصل تصادف (random error).

لی کرونباخ (Lee J. Cronbach) پژوهشگر نام‌آشنا در مقاله کلاسیک خود در سال ۱۹۵۷ برای نخستین بار به معرفی دو نوع نگاه متفاوت در پژوهشهای روانشناسی پرداخت، که به جرأت می‌توان گفت که به کل پژوهشهای بهداشتی قابل تعمیم است (۲). عرصه اول پژوهش تجربه-محور (experimental)است، که چنانکه گفتیم به جستجوی تاثیر یک مداخله کنترل شده مشخص در شرایط یکسان‌سازی شده آزمایشگاهی می‌پردازد. برای این گروه آنچه مهم است همان اثر نهایی است که می‌تواند تفاوت میانگین نمره و یا خطر نسبی یک واقعه در دو گروه مورد مطالعه باشد. در چارچوب چنین مطالعه‌ای، مفهوم تفاوت‌های بین فردی در نظر گرفته نمی‌شود. مداخله مورد نظر قرار است در همه افراد به طور یکسان اثر کند و هر تفاوتی از این حالت به خطای تصادفی یا جهت دار (و بطور کلی خطا یا error) نسبت داده می‌شود. عرصه دوم را وی پژوهش همبستگی-محور (correlational) نامیده است. برخلاف پژوهشگر تجربه-محور که به تفاوتهایی که خود در شرایط کنترل شده ایجاد کرده علاقه‌مند است، این عرصه به تفاوتهای موجود میان افراد و گروههای جامعه علاقه‌مند است. در این عرصه پژوهشگر به دنبال یکسان‌سازی مصنوعی افراد مورد مطالعه نیست، بلکه به دنبال یافتن تاثیر متفاوت درمان مورد مطالعه در زیرگروهها و چرایی آن است. پژوهشگر این عرصه به اثر اصلی (main effect) علاقه‌ای ندارد، و متغیر مورد علاقه‌اش همانی است که پژوهشگر تجربه-محور به نام خطا (error) می‌شناسد.

یک مثال این تفاوت بنیادی دو عرصه را روشن تر می‌کند. در مطالعه ای تاثیر یک مداخله تغییر روش زندگی (life style) را در بیماران دیابتی می‌سنجیم. اگر با نگاه تجربه-محور به مساله نگاه کنید سوال شما این است: آیا مداخله آموزشی تغییر روش زندگی در کنترل بیماری و پیش‌گیری از عوارض بیماری در بیماران مبتلا به دیابت موثر است؟ پاسخ را در یک کارآزمایی بالینی خواهید یافت.  نمونه‌ای از بیماران دیابتی مشابه را به دو گروه همسان تقسیم می‌کنید، گروه مداخله و گروه شاهد. در نهایت میانگین HbA1C را در دو گروه مداخله و شاهد مقایسه می‌کنید. با فرض عدم وجود مداخله‌گر قابل توجه، تمام تفاوت‌های بین فردی در هر گروه ناشی از خطای تصادفی است که آن را با شاخص انحراف معیار نشان می‌دهید. هرچه تفاوت میانگین دو گروه (signal) بیشتر و انحراف معیار متغیر در گروهها (noise) کمتر باشد تاثیر مداخله بیشتر است و شما به پاسخ سوال خود نزدیکترید. حال بیایید با نگاه پژوهشهای همبستگی-محور به مساله نگاه کنیم. سوال مطالعه شما شبیه موارد زیر است: آیا تاثیر مداخله تغییر روش زندگی در بیمارن دیابتی به سن، جنس، نوع دیابت، سطح تحصیلات، چگونگی آموزش و … مرتبط است؟ برای پاسخ مناسبتر به هرکدام از این سوال‌ها به جامعه‌ای ناهمگونتر احتیاج دارید. شما بیماران دیابتی‌ای با سطح تحصیلات، شدتهای مختلف بیماری، سن و جنس متفاوت و … می‌خواهید که تاثیر افتراقی روشهای مختلف تغییر شیوه زندگی را در آنها بسنجید. همانطور که می‌بینید پاسخ به این سوال‌ها لزوما از یک کارآزمایی بالینی با بیمارانی همسان و درمان‌هایی همسان شده حاصل نمی‌شود. هرچه تفاوتها و ناهمگونی‌ها (variations) بیشتر باشند روابط بیشتری قابل استخراج و کشف است. این ناهمگونی‌ها (یا واریاسیونها) نمودی از همان شاخص خطا یا انحراف معیاری هستند که ما در نگاه تجربه-محور آن را پارازیت (noise) نامیدیم. تکرار این مطلب بی‌ضرر است که خطای مطالعه تجربه-محور، همان تاثیر (effect) مورد نظر در مطالعه‌ همبستگی-محور است.

ادامه در مطلب بعدی…

.

.

«شر نشه واسمون»…آدم گفت!

.

.

«ای وای! ای وای! بچه ها اومد!»…مار گفت!

.

.

«سلام بچه هااا…ا؟ اون چیه تو دستتون؟ سیب خوردین؟ تهنایی؟…»…خدا گفت!

.

.

«نامردا…تهنا خورا…منو بگو که فکر میکردم با هم رفیقیم…نامردا…تهناخورا…»…خدا گفت!

.

.

«بچه ها! یک…دو…سه! هپی برث دی توووو یووووو!» …سه نفری گفتند!

.

.

«ا؟ تولدمه؟ سوپریز شدم که!…مهربونا مهربونا…»…خدا گفت!

.

.

و چهار نفری در کنار هم به خوبی و خوشی در باغ عدن زندگی کردند…تا خود ابد!

.

.

.

و دو نفری گاهی وقتها سیبی میزدند و شادی میکردند و مار نگهبانی میداد…

There’s an inner thing in every man,
Do you know this thing my friend?
It has withstood the blows of a million years,
And will do so to the end.

It was born when time did not exist,
And it grew up out of life,
It cut down evil’s strangling vines,
Like a slashing searing knife.

It lit fires when fires were not,
And burnt the mind of man,
Tempering leandened hearts to steel,
From the time that time began.

It wept by the waters of Babylon,
And when all men were a loss,
It screeched in writhing agony,
And it hung bleeding from the Cross.

It died in Rome by lion and sword,
And in defiant cruel array,
When the deathly word was ‘Spartacus’
Along with Appian Way.

It marched with Wat the Tyler’s poor,
And frightened lord and king,
And it was emblazoned in their deathly stare,
As e’er a living thing.

It smiled in holy innocence,
Before conquistadors of old,
So meek and tame and unaware,
Of the deathly power of gold.

It burst forth through pitiful Paris streets,
And stormed the old Bastille,
And marched upon the serpent’s head,
And crushed it ‘neath its heel.

It died in blood on Buffalo Plains,
And starved by moons of rain,
Its heart was buried in Wounded Knee,
But it will come to rise again.

It screamed aloud by Kerry lakes,
As it was knelt upon the ground,
And it died in great defiance,
As they coldly shot it down.

It is found in every light of hope,
It knows no bounds nor space
It has risen in red and black and white,
It is there in every race.

It lies in the hearts of heroes dead,
It screams in tyrants’ eyes,
It has reached the peak of mountains high,
It comes searing ‘cross the skies.

It lights the dark of this prison cell,
It thunders forth its might,
It is ‘the undauntable thought’, my friend,
That thought that says ‘I’m right! ‘

]]> http://narya.wordpress.com/2011/06/23/the-rhythm-of-time/feed/ 0 Utna http://narya.wordpress.com/2011/05/27/%d9%85%d8%b4%d9%82-%d9%85%d9%8a%d9%86%d9%88%d9%8a%d8%b3%d9%8a%d9%85/ http://narya.wordpress.com/2011/05/27/%d9%85%d8%b4%d9%82-%d9%85%d9%8a%d9%86%d9%88%d9%8a%d8%b3%d9%8a%d9%85/#comments Sat, 28 May 2011 00:34:54 +0000 Utna https://narya.wordpress.com/2011/05/27/%d9%85%d8%b4%d9%82-%d9%85%d9%8a%d9%86%d9%88%d9%8a%d8%b3%d9%8a%d9%85/ ]]> مشق مينويسيم!
ميگم! اگر به جاى همه فتحه ها الف، كسره ها ى، و ضمه ها واو بذاريم، روى حروف كشيده مد بذاريم، و اونوقت همه انواع حروف عربى براى ه،ق،س،ز،ت رو حذف كنيم، زبان خنده دارى ميشه؟

• تاوآنآ بوواد هاركيه دآنآ بوٓواد. زى دآنيش ديلى پيٓر بورنآ بوواد
• باسىٓ رانج بوردام دار ايٓن سآل ى سىٓ. ااجام زينديه كاردام بيديٓن پآرسىٓ
• االآ يآ اايٓوهاسسآقىٓ ااديركاسان وا نآويلهآ. كيه ايشق آسآن نيمود ااووال والىٓ اوفتآد موشكيلهآ
• سامان بوٓيآن قوبآر ى قام چو بينشيٓناند بينشآناند. پارىٓ روٓيآن قارار از ديل چو بارخيٓزاند بيستآناند
• قآسيد ى روٓزآن ى اابرىٓ دآرواك، كيى ميٓريساد بآرآن

يكم شبيه لهجه قازاريان شده تو مرحوم هزاردستان!

دیگر کاری که در آن مملکت عطایش را به لقایش بخشیده بودم طبابت کردن بود! از همان عنفوان انترنی مصمم شدم که این کار من نیست. کار در سیستم درمانی ای که نه بیمار از حقوق و انتظارات خود مطلع است، نه پزشک آموزش مناسبی دیده و از چگونگی برخورد با بیمار و ایضن حقوق و وظایف خود اطلاع دارد، و نه سیستم بهداشتی برای خدمات رسانی به بیمار و حمایت از پزشک تره ای خورد میکند، برای من به مانند رانندگی در خیابانهای تهران بود! با همان منطق آن را هم کنار گذاشتم. هرچند میشناسم آدمهایی را که شاید بخاطر قدرت ریسک پذیری بالاتر، و یا هر علت دیگری به کار بالینی در آن سیستم ادامه داده اند و چه بسا پزشکان موفقی هم هستند. هرچند گاهی برگه بیمه ای هم به خطا از دفترچه بیمارمیکنند(چون همه این کار را میکنند)، بیماری را از سر خستگی فلای میدهند (چون رسم است)، و یا با همراه زبان نفهم سرشاخ هم میشوند که چه بسا ادب شود! اینها کار من نبود! من ذهنم چنان کانالیزه است که اگر مسیر ذره ای به سمت ناشناخته و نانوشته و عدم تطابق با کرایتریا برود دچار اضطراب میشوم. احتمالن مشکل از شخص من است، اما این دلیل نمیشود که هرجا بنشینم در مذمت و تحقیر آن سیستمی که نه کادر درمان را به درستی تربیت میکند و نه حق بیمار میستاند و نه در روز نیاز از پزشک و پرستارش حمایت میکند داد سخن سر ندهم…

***

یکی دوروزیست که داستان رزیدنت طب اورژانسی که بیماری را به علت عدم نیاز به بستری مرخص میکند (و بنا بر اقوال کار درستی هم میکند) و دست بر قضا بیمار مورد نظر چند روز بعد در خیابان میمیرد و حالا دادگاه یقه رزیدنت بیچاره را به اتهام قتل غیرعمد گرفته است همه جا پیچیده است. داستان را اینجا بخوانید. قضیه مشکلات بسیار واضحی دارد! محل رسیدگی به جرایم پزشکی دادگاه سازمان نظام پزشکی است، نه دادگاههای عمومی و انقلاب! قضیه به وضوح بوی تصفیه حساب دولت و درمان و دعوای احمدی و لاریجی میدهد! شاید خواسته اند بعد از قضیه بیماران رها شده به امان خدا هرگونه malpractice را با مشت آهنین خود در نطفه خفه کنند!… به مانند بقیه سیاستهای جاری و تصمیمات متخذه در کشور اسلامی این هم ترکیبی است از بلاهت و خشونت که تم ثابت رفتارهای سیاستگذاران کشور عزیزمان است! و چون همیشه به قیمت از دست رفتن سرمایه اجتماعی و اعتماد و حس امنیت شغلی بخشی از جامعه تمام میشود…

***

این قضیه دستمایه ای شد برای اینکه گروهی از همکاران پزشک خاطرات دردناک و تاسف آور خود را از برخورد هرروزه با بیماران نادان و بی فرهنگ و طلبکار و لمپن مطرح کنند. نمونه اش را در مطلب دیگری در همین وبلاگ بخوانید. من با تک تک این جملات موافقم. در دوران تحصیل آن را با گوشت و پوست خود حس کرده ام و اصلن به همین دلیل از این حرفه فرار کرده ام. اما حال که مدتی است از آن جایگاه فاصله گرفته ام و به قول معروف کلاه پزشک را از سر برداشته و کلاههای دیگری بر سر گذاشته ام، حس میکنم این نوع نگاه خطرناک است! یک طرفه به قاضی رفتن است وکمی بی انصافی است. هرچند باید گفته شود و شنیده شود.

این مطلب پاسخی به واقعه اخیر برای رزیدنت محترم نیست، چرا که من به شدت معتقدم او قربانی کلنجارهای سیاسی پشت پرده شده است. آن قضیه را بهانه کرده ام که یک نیاز و کمبود را شرح دهم و راهکار بدهم…

***

باید فیلم Rashomon کوروساوا را دیده باشید تا معنای Rashomon effect را حدس بزنید. این پدیده را نخستین بار کارل هایدر (Karl G. Heider)مطرح کرد. وقتی شما از پرسپکتیوها و زوایای مختلف به یک پدیده یکسان مینگرید شاید صحنه های متفاوتی ببینید. حقیقت شاید نزد هیچکدام از ناظران نباشد، و مفهومی فراتر است که تنها با شنیدن داستان  از زبان همه و بازسازی تصویر اصلی به مانند قطعات پازل شناخته میشود. همان قضیه فیل شناسی در تاریکی مرحوم مولانا افندی خودمان است!

***

یک جستجوی ساده کردم در ایران مدکس، به دنبال مطالعات کیفی در مورد رابطه پزشک و بیمار و تصویری که بیمار از پزشک و کادر درمان در ذهن دارد. همانگونه که انتظار میرفت پژوهش ایرانی پر است از بررسی فلان آنتی ژن و بهمان کیس ریپورت فلان بیماری نادر، و اینگونه سوالات جایی در پزوهشهای مملکت هسته ای ندارد…

دو مطالعه پیدا کردم که کمی به این موضوع نزدیک شده بودند:

-جولایی، نیکبخت نصرآبادی، پارسایکتا درسال ۱۳۸۸ مطالعه ای پدیدارشناختی انجام داده اند با عنوان «نگاهی چندسویه به پدیده حقوق بیمار: تجربیات زیسته بیمار و همراه، پزشک و پرستار». در این مطالعه کیفی پژوهشگران فوق الذکر کمی به این موضوع نزدیک شده اند.  خواندن مقاله را به شدت توصیه میکنم. چرا که مملو است از گزیده هایی از زبان بیماران که بیشتر به آه و فغان زندانیان شبیه است. اینجا پی دی اف مقاله را دانلود کنید.

همین پژوهشگران در سال ۱۳۸۳مقاله ای دیگر با مضمونی مشابه در فصلنامه حیات منتشر کرده اند که نمیدانم چقدر با مطالعه بالایی متفاوت است. هرچند میتوانید در آن نقل قولهایی دیگر از زبان بیماران بخوانید و دلتان خون شود! اینجا دانلود کنید.

همین و بس!

***

اگر پزشک باشید و در ایران تحصیل کرده باشید احتمالن تصورتان از بیمار و همراهش موجوداتی طلبکار و نادان است که شما هرچه توضیح بدهید و داستان سرایی کنید باز همان توقعات بیجا و ابلهانه خودشان را دارند. بیمارشان یا باید بستری شود و یا حداقل یک آمپولی سرمی چیزی بگیرد تا راضی شوند. انترن (انترم!) برایشان یک موجود بی دست و پاست که کمتر از آنها پزشکی میفهمد و باید در خدمت باشد و حرف زیادی نزند (جدیدن همین اوصاف را در مورد «داخلی ها» شنیده ام که در حد انترن شده اند در دیدگاه همراهان بیماران!). نه شرح حال درست میدهند و نه کمپلیانس درست و حسابی دارند. آخر هم همان کاری را میکنند که خود با درک ناقصشان از قبل فکر میکرده اند و آخر کاسه و کوزه این ندانم کاریها را بر سر شما میشکنند.

اما کسی سخن از زبان بیماران نمیگوید! چرا بیماران ما اینقدر از کادر درمان «طلبکارند»؟ آیا به این علت نیست که پیش فرضشان از بیمارستان و درمانگاه  محلی است که قرار است حقشان خورده شود و باید به زور آن را گرفت؟

تصورشان از پزشک چیست؟ آیا از نظر آنها همه پزشکان موجوداتی ثروتمند و تن پرورند که خون امثال آنها در شیشه کرده اند؟ این تصویر را از کجا وام گرفته اند؟ از سریالهای تلویزیونی؟ از آن اقلیت مولتی میلیاردر پزشک-تاجر؟ تصوزشان از انترن و رزیدنت چیست؟ چقدر به آنها حق میدهند که در کار بیمارشان دخالت کنند؟ و چقدر به آنها اعتماد میکنند؟ این طرز تفکر را از کجا به دست آورده اند؟

تصورشان نسبت به حرفه و دانش پزشکی چیست؟ آیا آن را در محدوده common sense میدانند که با کمی فکر خودشان هم میتوانند در آن متخصص شوند؟ کسی تاکنون آنها را در فرآیند درمان دخیل کرده است؟ نظرشان را خواسته است؟ یا همیشه به عنوان طفیلی و مزاحم خفه شده اند؟

تصورشان نسبت به محیط درمانی چیست؟ از رفتن به آنجا احساس خطر و ناامنی نمیکنند؟ چه درکی از فرآیند درمان و دست به دست شدن بیمارشان دارند؟

…

اینها و دهها سوال دیگر میتواند دستمایه یک مطالعه کیفی پدیدار شناختی Phenomenologic بر روی بیماران و همراهان باشد. همین کار باید بر روی پزشکان و سایر کادر درمان انجام شود. باید فهمید این دو گروه نسبت به هم چگونه فکر میکنند، چه پیش فرضهایی دارند، و منشاء این همه سوءتفاهم از کجاست! آن وقت میشود برای بهبود این رابطه و ایجاد درک درست از حقوق و وظایف طرفین فرهنگ سازی و اطلاع رسانی کرد…هرچند! همه اینها نسخه هایی برای کشوری ایده آل است! جایی که سیاستگذار برای شهروند دل میسوزاند و سرمایه ملی برای رفاه عمومی خرج میشود…و آنجا تا اطلاع ثانوی ایران نیست!

در اين ميان ناگهان كشتى حامل گيوتين ميرسد و در ساحل لنگر ميگيرد! حاكم جزيره شادمان از پذيرش درخواستش براى اجراى عدالت زمان اجراى حكم را اعلام ميكند. اما حتى جاشوان دم ساحل نيز براى پياده كردن گيوتين پيدايشان نميشود! و از آن بدتر، چه كسى قرار است حكم را اجرا كند؟! اعلام عمومى و جايزه نقدى هم افاقه نميكند، و كسى از ميان ماهيگيران فقير هم براى ايفاى نقش جلاد پا پيش نميگذارد! نيل آگوست ديگر فقط يك “قاتل” نيست، و ماهها همراهى و يارى همسايگانش از او تصوير ديگرى ساخته است.
اما حاكمان به جد به دنبال اجراى عدالتند، و تلاشهاى كاپيتان و همسرش هم افاقه نميكند. سرانجام كه اميدشان از تطميع جزيره نشينان قطع ميشود راه حل جديدى مي‌یابند! به سراغ نخستين خانواده فقیرى ميروند كه در انتظار پذيرش درخواست مهاجرتند. شرط پذيرش مهاجرت كار به عنوان جلاد تمام وقت است!
جزيره سرانجام يك جلاد ناآشنا پيدا ميكند و در ميان بهت و اشك جزيره نشينان عدالت اجرا ميشود…
***
داستان بيوه سن پيير ريشه در واقعيت دارد. در آگوست ۱۸۸۹ گيوتين براى اولين و آخرين بار در امريكاى شمالى استفاده شد! ژوزف نيل به جرم قتل عمد به اعدام محكوم شد. چندين ماه طول كشيد تا گيوتين سفارشى از مارتينيك رسيد، و از آنجا كه اهالى حاضر به اجراى حكم نبودند، دو ماهیگیر بدسابقه با ۵۰۰ فرانک جهت بازی نقش جلاد تطمیع شدند. حکم مطابق قانون فرانسه اجرا شد. نیل در پای گیوتین اعلام کرد: این درس عبرتی برای شما باشد! من کسی را کشتم و الان کشته میشوم. شما مثل من نباشید!!

بعد از اجرای حکم دو جلاد داستان توسط اهالی رانده شدند و کسی پولهای آغشته به خون آنها را قبول نکرد. این دو نفر قبل از زمستان جزیره را ترک کردند!

گيوتين مذكور همچنان در موزه سن پيير وجود دارد…
***
قتل فى نفسه عملى غيراخلاقيست! اينكه جزاى قتل عمد اعدام است حكميست كه ريشه چندين هزار ساله دارد، و اينكه مقابله به مثل و اعدام چقدر در كاهش جرم ( كه طبيعتن هدف اجراى حكم است) موثر است مساله ايست كه از نظر من نياز به بررسى روانشناختى و جامعه شناختى دارد…
اما چيزى كه از آن اطمينان دارم اين است كه «ولىّ دم» يك آسيب ديده روانی و اجتماعی است، و نياز به حمايت و توانبخشى دارد. كسى كه بايد مجرى عدالت باشد نه مردم، كه حكومت و مجرى مقتدر قانون است. همين منطق ساده باعث شده كه جلاد (به عنوان مجرى مستقيم حكم)  چهره پنهان ميكند.  چرا كه عامل اجراى عدالت نه فرد جلاد، كه قدرتى فراتر است.
در اين ميان سپردن پايه صندلى دار  و شيشه اسيد به شاكى آسيب ديده نه تنها نشانه شانه خالى كردن دستگاه عدالت از اجراى آن است، بلكه به نوعى نشانه شوت كردن توپ نفرت و انتقام به ميان خود مردم است! چراكه اجراى حكم نه بوسيله حكومت كه توسط شخص شاكى انجام شده، و درنتيجه قابل انتقام گيريست! از سوی دیگر، این رفتار نمادی است که حکومت به کشتن قاتلان به عنوان حقی خداداد مینگرد، نه وظیفه ای کثیف و دردناک با هدف اصلاح جامعه!  و به خود اجازه میدهد که این حق را در صورت تمایل و برای خنک شدن دل شاکی به او تفویض کند.
براى دستگاه عدالتى كه به جاى حمايت از آسيب ديده برايش شرايط انتقام گيرى مهيا ميكند، و به جاى اجراى درست عدالت، شهروندان را به جان هم مي اندازد متاسفم!

نخستین بار در مسیحیت است که عبارت Gehenna مترادف دریاچه آتش و به عنوان مکان سوزانده شدن ابدی بدکاران به کار رفته است. هرچند در ترجمه های لاتین که از عهد جدید در دسترس است عبارت Gehenna با Hades که دنیای زیرزمینی مردگان در اسطوره های یونانی است هم معنا و گاه جابجا به کار رفته است.

در زبان عربی حرف گ به ج تغییر می‌یابد و در نتیجه عبارت Gehennom را جهنم می‌خوانند. دره پسر هنوم پس از یک سفر هزار ساله به جهنم جاودان تبدیل می‌شود و در انتظار کفار و گناهکاران شعله می‌کشد!

منبع: ویکی پدیا

***

عجیب بستری است این بستر تاریخ! هر ایمان راسخی که شبی را در آن به سر کند به صبح نکشیده باکرگی از دست میدهد!!